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如何预测PFNA的复位方式?闭合或切开?

骨今中外 2019-02-10 13:59:30

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如何预测PFNA的复位方式?闭合或切开?


随着人口老龄化的进展,股骨近端骨折是横亘在我们面前的问题,在西班牙,每10万老年人口中就有500人次遭受髋部骨折,将近90%的患者年龄大于65岁,女性患者的比例高达74%。髋部骨折严重影响了生活质量,合并有基础疾病的老年患者更是面临着较高的病死率。用于治疗股骨转子间骨折的主要装置为髓内钉和动力髋关节螺钉,在过去的20年中,髓内钉的应用逐渐增加,然而,对于不稳定骨折的最佳治疗方式依然存在争议。将近30%的转子间骨折手术需要二次翻修,而随着基数的增大,今后初次固定失败的例数肯定会继续增加。


由于骨折对患者生活质量影响巨大,早期愈合、降低并发症将是骨科医生关注的首要目标。良好的复位和稳定的固定式达成目标的第一步,但是,在面对严重骨质疏松和不稳定骨折时,这个目标就没那么容易达成了。骨质、骨折类型、复位质量、固定装置的选择和固定装置的置入位置等因素都影响着骨折-固定装置的稳定性,从而影响着手术结果。针对不同的骨折类型选择合适的固定方式选择和达到解剖复位,将有利于骨科医师提高预后和降低病死率。


髓内钉内固定的失败率低,仅为0.6%-3.6%。老年患者难以耐受二次翻修手术的打击,而复位丢失将影响髓内钉术的预后,当闭合复位无法达到满意的效果时,应该进行切开复位。目前,阻碍闭合复位的因素依然不甚明确,本研究旨在找出可以预测术中需要切开复位的影像学因素。


材料和方法

纳入标准:股骨转子间骨折;髓内钉内固定术;有效随访。

排除标准:非转子间骨折;其他固定方式;失访。

研究阻碍闭合复位的影像学因素如下:股骨矩、外侧壁和后侧壁的完整性,小转子的位置(附着于近端骨块、远端骨块或游离),内翻或外翻畸形,颈干角和近端骨折块的位置。


所有因素都进行术前、复位后、置入髓内钉后评估,复位标准是恢复股骨矩、外侧壁和后侧壁的连续性。


结果

骨折AO分型的比例,如图1


图1:A1.1型(25例),A1.2型(35例),A1.3型(5例),A2.1型(25例),A2.2型(45例),A2.3型(47例),A3.1型(4例),A3.2型(3例),A3.3型(23例)


 骨折Evans分型的比例,如图2

图2: I型(31例),Ⅱ型(59例),Ⅲ型(63例),Ⅳ型(28例),Ⅴ型(29例)  


术前、复位后和固定后的影像学因素,如表1

  1. 外侧壁塌陷:术前(92例,43.8%), 复位后(8例,3.8%), 固定后(21例,10%);

  2. 后侧壁塌陷:术前(101例,28%),复位后(7例,3.3%), 固定后(25例,12%);

  3. 股骨矩塌陷:术前(138例,65.7%),复位后(33例,15.7%), 固定后(43例,20.5%);

  4. 内/外翻畸形:术前(166例,79%),复位后(6例,2.85%), 固定后(17例,8%);

  5. 近端骨折块旋转:术前(96例,45.7%),复位后(6例,2.85%), 固定后(10例,4.7%)。

 表1


最终有48名患者需要切开复位,术后评估与切开复位或闭合复位有关的影像学因素,如表2

  1. 切开复位中外侧壁塌陷的比例:28例,13.3%

  2. 切开复位中后侧壁塌陷的比例:34例,16%;

  3. 切开复位中股骨矩塌陷的比例:40例,19%;

  4. 切开复位中内/外翻畸形的比例:8例,4%;

  5. 切开复位中近端骨折块旋转的比例:28例,13.3%;

表2


随访的并发症,切开复位中发生并发症的例数为19例,闭合复位中发生并发症的例数为24,如表3

表3


讨论

研究结果得出,严重的粉碎性骨折,成角的反转子间骨折,外侧壁塌陷和矢状位上的后内侧壁塌陷都是切开复位在统计学上的预测因素。小转子的位置在以往的研究中被认为是切开复位的预测因素,但是,在我们的研究中,小转子的位置与是否需要切开复位并无关系。


同样,其他研究也报导了小转子的骨折情况并不对术后恢复造成影响。外侧壁塌陷并近端骨折块压缩性骨折被视为是切开复位的强预测因素,而且外侧壁塌陷还跟进针点疼痛和“楔形效应”(Wedge effect)有关。并且即便是处于合适的“尖顶距”时,都有可能出现上述的情况。这提示我们外侧壁的完整性在转子间骨折中有着重要的作用。需要切开复位的复杂型骨折会带来更高的死亡率。较多的失血,较高的压力和较低的心理承受能力都与死亡率直接相关。另一方面,我们注意到有少数几例稳定性骨折在术后需要切开复位的,但是因为小样本量的限制,我们无法分析出阻碍其闭合性复位的因素。


然而,研究中发现的切开复位在统计学上的预测因素并不等同于必须要进行切开复位,也不等同于不存在这些因素就完全可以闭合复位。尽管手术技术、手术工具和植入物较上一代有了明显的进步,但是对于某些特殊的病例,还是需要通过切开复位来达到让人满意的复位。对于A2.3, A3.2,和A3.3型骨折(AO分型),IV和V型骨折(Evans分型),仍然需要通过切开复位来达到合适的骨折复位。后侧壁完整性,股骨矩完整性,外侧壁完整性和近端压缩性骨折等4个方面可用于预测术中是否需要切开复位。

稿

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