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预测肾小球滤过率对PCI术后ST段抬高型心肌梗死患者院内预后的影响——来自中国急性心肌梗死(CAMI)注册登记研究

中国医学论坛报 2019-03-13 12:55:46

背景

肾功能不全是接受PCI手术的心肌梗死患者预后不良的标志。一项全美范围的急性冠状动脉治疗干预注册研究表明,30.5%的STEMI患者合并慢性肾功能不全[1]。日本有研究[2]显示随着肾功能恶化,院内死亡率逐步升高。目前国内关于入院时肾功能对急性心肌梗死患者住院治疗方案及院内预后影响的报道较少。预测肾小球滤过率(eGFR)被认为是反映肾功能的可靠指标[3], 但eGFR临界值仍备受质疑。

最新进展

北京协和医学院阜外医院开展的CAMI研究以评估预测肾小球滤过率(eGFR)基线值对接受PCI手术的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者院内预后的影响,旨在探寻最佳eGFR临界值以指导上述患者的临床管理。研究初步结果已于2018年8月25日在ESC大会公布。研究纳入2013年1月至2016年1月来自中国急性心肌梗死注册登记107家医院的10240例接受PCI手术的STEMI患者,通过CKD-EPI方程计算肾小球滤过率预测值(eGFR)。根据eGFR值将受试人群分为eGFR<60ml / min / 1.73m2组和eGFR≥60ml / min / 1.73m2组,为探寻最佳临界值,进一步将患者分为<30 ml / min / 1.73m2、30-45ml / min /1.73m2、45-60ml / min / 1.73m2、60-90ml / min / 1.73m2及>90ml / min / 1.73m2 5个组,分别观察各组患者院内预后。


详细结果

研究结果显示共计1112例(10.9%)患者eGFR <60 ml/min/1.73m2,同eGFR > 60 ml/min/1.73m2者相比,其全因死亡率(6.6%vs 1.3%,p <0.0001)、卒中(2.1%vs 0.4%,p <0.0001)、出血(3.8% vs 1.5%,p <0.0001)及主要不良心脑血管事件发生率(MACCE)(9.5%vs 2.2%,p <0.0001)显著高于后者。比较5个eGFR组间全因死亡、卒中、出血及主要不良心脑血管事件(MACCE)等事件发生率,结果显示院内预后差异显著(与>90 ml/min/1.73 m2组相比p 均<0.0001)。进一步趋势检验分析提示,随着eGFR水平的降低,院内全因死亡(p <0.0001)、出血(p = 0.0070)及MACCE(p <0.0001)事件的发生率增加,而卒中的发生率未见明显趋势(p = 0.1808)。多元逻辑回归分析显示,同eGFR> 90 ml / min/1.73m2 者相比,eGFR <45 ml/min/1.73m2(非eGFR <60 ml/min/1.73m2)者伴随更高的全因死亡率及MACCE事件发生率。这一研究表明低eGFR是接受PCI手术的STEMI患者多种不良院内预后的独立危险因素,且将eGFR45 ml/min/1.73m2作为临界值可能有助于预测临床院内死亡和MACCE事件。


临床意义

改善合并肾功能不全的PCI术后STEMI患者院内预后需要重视eGFR,因该类患者可能存在血小板功能障碍及凝血功能异常,故进行适宜的抗血小板药物治疗是非常必要的。CURE研究证实氯吡格雷治疗可使肾功能不全患者有不同程度的获益,与阿司匹林单药相比,加用氯吡格雷的DAPT可显著降低肾功能不全患者的心血管死亡风险,且不增加大出血发生率[4]PLATO研究表明合并肾功能不全的ACS患者接受替格瑞洛治疗后,血肌酐水平显著升高的比例高于接受氯吡格雷治疗者(0比6.4%,P=0.022 5)[5]。因此对于合并肾功能不全的ACS患者,中国专家建议优先选择氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗[6]。CAMI研究的上述结果进一步在行PCI术的STEMI患者中界定了与近期预后明确相关的“肾功能不全”临界值,为临床医师选择具体治疗方案提供了更详细的证据,期待该研究长期随访结果的发布。


该稿件由中国医学科学院阜外医院 杨进刚教授审校

参考文献:

[1] Fox CS, Muntner P, Chen AY, et al. Use of evidence-based therapies in short-term outcomes of ST-segment elevation myocardial infarction and non-ST-segment elevation myocardial infarction in patients with chronic kidney disease: a report from the national cardiovascular data acute coronary treatment and intervention outcomes network registry[J]. Circulation, 2010,121(3):357-365. DOI: 10.1161 /  CIRCULATIONAHA.109.865352.

[2] Kagiyama S, Matsumura K, Ansai T,et al. Chronic kidney disease increases cardiovascular mortality in 80-year-old subjects in Japan[J ]. Hypertension Research, 2008,31( 11): 2053-2058.

[3]全国eGFR课题协作组,马迎春,左力. MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估[J].中华肾脏病杂志,2006,22(9):589-95.

[4] Keltai M, Tonelli M, Mann JF, et al. Renal function and outcomes in acute coronary syndrome: impact of clopidogrel[J]. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, 2007,14(2):312-318. DOI:10.1097/01.hjr.0000220582.19516.a6.

[5] James S, Budaj A, Aylward P, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in acute coronary syndromes in relation to renal function: results from the platelet inhibition and patient outcomes (PLATO) trial[J]. Circulation, 2010,122(11): 1056-1067. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.109.933796.

[6]急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议.中华心血管病杂志.2018,46(4):255-266.

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